あなたのダイエットを最適化する問診票

ダイエットを目的とした無料の体質分析を行うためのサービスページです。

無料分析サービスの流れ
Step1

問診票に必要事項を記入（15分程度）

このページの問診票の各問に対して、ご回答ください。

Step2

回答を送信する

回答を終えたら、ページ最下部にある「分析を依頼」と書かれたボタンを押してください。

Step3

回答データの分析・納品

回答データをもとに分析を行い、１時間以内にご登録メールアドレス宛に成果物を納品します。

ご入力いただいた情報は、納品資料の作成のみ利用するものとし、当サイト（ヒトリデダイエット）の管理者が責任をもって管理するものとします。その他情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーをご確認ください。

以下の項目にご回答をお願いします。項目が多いですが、15分以内には終わります。

    基礎情報

    必須メールアドレス

    成果物の納品先となるメールアドレスをご指定ください。

    必須ニックネーム（4-10文字）


    0

    必須性別

    必須年齢

    必須身長

    必須現体重

    任意腹囲

    任意体脂肪率

    任意20歳時体重

    必須服薬しているお薬があれば選択してください

    必須1年以内の血液検査データ

    任意1年以内の経過数値が分かれば教えてください

    HbA1c（%）

    空腹時血糖値（mg/dl）

    中性脂肪（mg/dl）

    LDLコレステロール（mg/dl）

    HDLコレステロール（mg/dl）

    AST（GOT）（IU/L）

    ALT（GPT）（IU/L）

    γ-GTP（IU/L）

    クレアチン（mg/dl）

    尿酸値（mg/dl）

    任意よろしければ、ご病気の経過や服薬等の治療情報を教えてください

    習慣分析

    運動習慣

    必須出勤日（または登校日）の身体活動内容

    必須休日の身体活動内容

    必須身体を動かすことが嫌いだ

    必須運動の習慣はありますか？

    任意よければ運動の内容を教えてください

    食事習慣

    必須食事の準備

    食事は自分で作ることが多い食事は用意してもらうことが多い外食で済ます（または買って食べる）ことが多い

    必須食生活の規則性

    当てはまるものがあれば選択してください。

    必須嗜好傾向

    白米や麺やパンが好き

    同額だったら寿司屋よりも焼肉屋に行きたい

    甘いものが好き・週に4回以上は甘いものを食べる（もしくは飲む）

    人より小食なほうだと思う

    マヨネーズやドレッシングはたっぷり使う

    焼肉は塩よりタレが好き

    牛乳やチーズなどの乳製品が好きだ

    必須野菜の摂取量

    必須習慣的な飲み物

    任意その他の飲み物を記載

    飲酒習慣

    必須飲酒頻度

    必須飲酒のタイミング

    任意飲酒量を入力

    ビール

    焼酎（原液）

    ワイン

    ウィスキー

    日本酒

    その他アルコール

    度数（%）

    量（ml）

    睡眠

    必須平均的な睡眠時間。例えば、6時間半の場合は「6.5」と数字のみ入力

    必須睡眠の傾向や普段の気分について該当するものを選択

    睡眠の質には満足している

    なかなか眠れない

    夜、ふと目が覚めることがある

    夜、トイレで目が覚める

    朝方、予定より早く目が覚める

    日中に眠くなることが多い

    いびきをよくかく

    夢をよく見る

    睡眠時無呼吸症候群を指摘されている

    不安や憂鬱感がある

    喉にものが詰まった感じがする

    イライラして怒りっぽい

    よくため息をつく

    体質

    以下当てはまるものにチェックを入れてください

    当てはまるものにチェック

    胃腸は弱いと感じる（下痢、胸やけ、胃痛など）

    食後に眠くなることが多い

    揚げ物を食べて胸やけすることはあまりない

    冷え性である

    ニキビができやすい

    1日食べなくても平気なほうだ

    汗をかきやすい・風邪をひきやすい

    食が細く胃もたれしやすい

    めまいや立ちくらみがある

    疲れやすくやる気が出ない・体がだるい

    目や肌が乾燥している・爪がもろい

    胃やお腹が張る・げっぷやガスが出やすい

    足腰がだるく痛むことがある

    手足や腰に冷えがある

    基礎代謝が低い・低体温、低血圧

    トイレが近い

    寝汗をかきやすい

    目・鼻・口など粘膜が乾きやすい

    肌がカサカサする

    のぼせ・ほてりがある

    便秘体質だと感じる

    便がコロコロしている・硬くて出にくい

    肩こり・腰痛・頭痛がある

    動悸もしくは不整脈がある

    アザができやすい

    シミが多い・唇の色が暗い

    目の下にクマがある

    お腹が動くと胃の辺りでポチャポチャと音が聞こえる

    むくみやすい

    軟便、下痢しやすい

    頭が重く、めまいがすることが多い

    体質

    以下当てはまるものにチェックを入れてください

    当てはまるものにチェック

    胃腸は弱いと感じる（下痢、胸やけ、胃痛など）

    食後に眠くなることが多い

    揚げ物を食べて胸やけすることはあまりない

    冷え性である

    ニキビができやすい

    1日食べなくても平気なほうだ

    汗をかきやすい・風邪をひきやすい

    食が細く胃もたれしやすい

    めまいや立ちくらみがある

    疲れやすくやる気が出ない・体がだるい

    目や肌が乾燥している・爪がもろい

    胃やお腹が張る・げっぷやガスが出やすい

    足腰がだるく痛むことがある

    手足や腰に冷えがある

    基礎代謝が低い・低体温、低血圧

    トイレが近い

    寝汗をかきやすい

    目・鼻・口など粘膜が乾きやすい

    肌がカサカサする

    のぼせ・ほてりがある

    便秘体質だと感じる

    便がコロコロしている・硬くて出にくい

    肩こり・腰痛・頭痛がある

    動悸もしくは不整脈がある

    アザができやすい

    シミが多い・唇の色が暗い

    目の下にクマがある

    お腹が動くと胃の辺りでポチャポチャと音が聞こえる

    むくみやすい

    軟便、下痢しやすい

    頭が重く、めまいがすることが多い

    生理不順だ（月経周期が24日以下）

    経血の量が少なく生理が遅れがち

    普段から水っぽいおりものが多い

    経血量が少ない。おりものが少ない。

    生理痛がきつい。経血に塊が混じる。

    性格特性分析

    「私は自分自身のことを……」に続く問いについてそれぞれご回答をお願いいたします。

    必須活発で、外向的だと思う

    必須他人に不満をもち、もめごとを起こしやすいと思う

    必須しっかりしていて、自分に厳しいと思う

    必須心配性で、うろたえやすいと思う

    必須新しいことが好きで、変わった考えを持つと思う

    必須ひかえめで、おとなしいと思う

    必須人に気をつかう、やさしい人間だと思う

    必須だらしなく、うっかりしていると思う

    必須冷静で、気分が安定していると思う

    必須発想力に欠けた平凡な人間だと思う

    ダイエットの背景

    必須ダイエットに取り組んだ経験はありますか？

    任意実施したダイエットの内容を教えてください

    断食食事制限（カロリー制限）食事制限（糖質制限）食事制限（脂質制限）アルコール制限運動その他

    任意その他のダイエット

    任意ダイエットの効果はいかがでしたか？

    必須最も気になる脂肪部位

    必須最大体重

    任意最大時の年齢

    必須最終的に目標にしたい理想の体重は？

    アイコン
    分析ダイエットの専門家｜けー 重症化予防領域の管理栄養士 疾病管理プログラムを運営｜300名以上に健康指導を行った知見を活かし、独自の分析システムを開発｜ヒトリデダイエットの設立し、各個人に最適化したダイエットプランを構築するサービス（REREVEW）を展開
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